Leczyć czy zapobiegać otyłości u dzieci

Zawarte w projekcie Narodowego Programu Zapobiegania i Leczenia Otyłości badania dotyczące problemu otyłości u dzieci i młodzieży w Polsce wykazały zróżnicowanie regionalne częstości występowania tej choroby.

Podano, że według badań krakowskich otyłość występuje u 4-5% 7-latków, około 3% 10-latków i 1,5-2,5% 14-latków, a wg badań łódzkich u 12,514% 14-latków. Badania przeprowadzone w Poznaniu ustaliły częstość występowania otyłości u dzieci 3-18 lat na 8,7%, z rozrzutem w zależności od płci i wieku na 6,1% dla dziewczynek w wieku 4 lat i 14,4% dla chłopców w wieku 6 lat .

Problem ten nie jest zbadany w sposób zadowalający, bowiem są to badania jednostkowe uwzględniające tylko stosunkowo nieliczne grupy uczniów szkół i przedszkoli publicznych. Kłopot sprawia również przyjęcie jednego i jednoznacznego kryterium otyłości u dzieci, bowiem proces wzrostu nie jest u nich zakończony.

Bezwzględna wartość wskaźnika masy ciała BMI ustalonego dla dorosłych (BMI = masa ciała w kg/wzrost w m2; gdy BMI waha się w granicach 25-30 kg/m2 mówimy o nadwadze, gdy BMI>30 kg/m2 o otyłości), nie powinna być w tym przypadku stosowana. Dopiero wartość BMI przekraczająca 97 percentyl określony dla płci i wieku kwalifikuje dziecko jako otyłe, a wartość mieszcząca się pomiędzy 90 a 97 percentylem jako dziecko z nadwagą .

Nadwaga i otyłość u dzieci często jest postrzegana przez ich rodziców jako niegroźna i przejściowa dolegliwość. W przekonaniu wielu rodziców dziecko „wyrośnie” z otyłości, a jeżeli nawet nie, to i tak, poza tym, jest właściwie dzieckiem zdrowym. Rodzice nie uważają otyłości za chorobę. Często też nie mają świadomości, że otyłość pociąga za sobą zwiększone ryzyko chorobowości z powodu chorób sercowo-naczyniowych: nadciśnienie, miażdżyca naczyń; chorób metabolicznych: hiperlipidemia, cukrzyca; chorób wątroby: stłuszczenie ze stanem zapalnym, chorób nowotworowych: rak sutka, nieprawidłowości w układzie kostnym: aseptyczna martwica stawu biodrowego, deformacje kości: szpotawość lub koślawość. Powikłaniem otyłości jest również niedomykalność zastawki płucnej, która może nawet spowodować śmierć otyłego dziecka nieprawidłowo oddychającego podczas snu .

Dolegliwości te mogą wystąpić u otyłego dziecka w przyszłości jeśli pozostanie otyłym dorosłym, a więc wydawałoby się, że nie zawsze, a jeżeli już, to w bardzo dalekiej perspektywie. Niemniej jednak otyłość w wieku 6 lat zapowiada w ok. 25% otyłość w wieku dorosłym, w wieku 12 lat już w 75% . Rodzice uważają też bardzo często, że o masie dziecka przesądzają wyłącznie czynniki dziedziczne. Tymczasem w głównej mierze jest to nadmiar spożytej energii. Jedzenie zbyt tłusto, zbyt kalorycznie. Sięganie po jedzenie bez względu na odczucie sytości np. w sytuacji stresu, strachu, załamania, potrzeby pocieszenia, złości, niepowodzeń szkolnych lub nudy. W rodzinach, w których żywność służy do zaspokajania nie tylko głodu fizjologicznego, ale również głodu emocjonalnego, mogą utrwalić się nieprawidłowe nawyki żywieniowe. Prowadzi to do nadwagi i otyłości nie tylko dziecka, ale nawet całej rodziny – jeśli hołduje takim nawykom. Lekarz pierwszego kontaktu często jest osobą, która pierwsza zwraca uwagę na to, że badane dziecko, a często też cała rodzina dziecka, może mieć problemy z nadwagą. Mimo iż pacjent zgłosił się do lekarza z całkiem innego powodu, zagrożenie otyłością nie powinno być lekceważone.

Ogólne zalecenie „mniej jedzenia i więcej ruchu” często nie skutkuje. Diety restrykcyjne oparte głównie na zakazach oraz odpychających, pozbawionych smaku potrawach nie przynoszą efektu, dają poczucie ograniczenia a nawet ukarania. Trzeba wypracować zdrowsze podejście do jedzenia i aktywności fizycznej, a przede wszystkim utrwalić zasady racjonalnego odżywiania się w całej rodzinie. Pomóc w tym może pediatra lub lekarz pierwszego kontaktu zanim skieruje pacjenta do poradni dietetycznej po pomoc specjalistyczną. Rozpoznanie otyłości prostej, alimentacyjnej, powstającej w wyniku nadmiaru dostarczanej energii w stosunku do jej wydatkowania nie nastręcza większych trudności i powinna być przeprowadzona na poziomie lekarza rodzinnego. Stwierdza się ją u ponad 98% dzieci zgłaszających się do diagnostyki otyłości. Jeżeli otyłość jest wynikiem tylko nieprawidłowego odżywiania się, braku wiedzy o zasadach racjonalnego żywienia i nieświadomości – to nawet, zdawałoby się, małe zmiany w kierunku zdrowszego stylu życia mogą przynieść zaskakujące efekty.

W ograniczeniu ilości energii, którą przyjmuje dziecko (w postaci pożywienia) bardzo pomoże przestrzeganie następujących zasad praktycznego postępowania:

Nie należy kupować smakołyków, które są wysokokaloryczne, a zawierają mało składników odżywczych – nie poddawać się sugestii reklam bądź zachęcaniem przez sprzedawców do kupowania niektórych grup produktów. Sprzedaż promocyjna, atrakcyjne wyeksponowanie towaru, łatwy dostęp zachęca do kupowania nie tego, co powinniśmy kupić, a do tego co chce sprzedać sprzedawca. Przed wybraniem się na zakupy, szczególnie do supermarketu, należy sporządzić listę produktów do kupienia, skreślić z niej te, które wnoszą dużo energii i kupować jedynie to co zostało na liście i jest zaplanowane. W domu nie powinny znajdować się „zakazane” dla otyłej osoby artykuły spożywcze „dla innych szczupłych domowników” – to niepotrzebnie naraża na pokusę i sprawia przykrość koniecznością rezygnacji

Kontrolować kieszonkowe dziecka – tak, aby za posiadane pieniądze samo nie kupowało ulubionych produktów spożywczych typu słodycze, frytki, chipsy.

Zawsze zapewnić dziecku II śniadanie do szkoły – nie dawać mu pieniędzy na zakupy w sklepiku szkolnym, gdyż z dużym prawdopodobieństwem wybierze wysokoenergetyczne „snacki”.

Nie spożywać przygotowanych posiłków w kuchni – zapach, widok i dostęp do jedzenia stymulują uczucie łaknienia bardziej u osób otyłych niż u osób z normalną masą ciała. Otyły częściej niż szczupły bierze z półmiska największą porcję mięsa, a z sosjerki dużo sosu. Zaburzona autoregulacja pobierania pokarmów ma znaczenie szczególnie w przypadkach gdy gospodyni: mama, babcia czy ciocia prowadzi tzw. smaczną kuchnię. Smaczne potrawy bardzo często są jednocześnie bardzo tłustymi i/lub słodkimi. Tłuszcz i słodkość są bowiem czynnikami najsilniej oddziaływującymi na smakowitość.

Jako „przekąskę” stosować produkty niskokaloryczne – do pojadania łagodzącego uczucie głodu w czasie kuracji odchudzającej wykorzystywać produkty typu: marchew, prażona kukurydza (bez masła!), jabłko. Przygotowane do pojadania „nieszkodliwe” niskokaloryczne produkty nie powinny być w zasięgu ręki. Pojadanie powinno być czynnością wymagającą dużego nakładu czasu. Stąd też do ust należy brać oddzielnie każde ziarenko kukurydzy. Przygotowane do pojadania jabłko ma być pokrojone na kilka części, a każda część nie tylko oddzielnie spożywana (traktowana jak cukierek), ale oddzielnie przynoszona z kuchni do pokoju gdzie dziecko ogląda telewizję, pracuje przy komputerze lub czyta.

Przedłużać trwanie posiłku – np. poprzez zastąpienie przygotowywanych dziecku na śniadanie, czy kolację kanapek podaniem tych samych produktów na talerzu i spożywanie z użyciem noża i widelca. Czas spożywania posiłków będzie wydłużony jeśli wyrobimy u dziecka nawyk, by do ust brało każdy produkt oddzielnie. Jedzenie małymi kęsami i przedłużanie żucia można stymulować poprzez odstawienie napoju. Wchodzące w skład posiłku napoje powinny być wypijane przed lub po spożyciu podstawowych dań.

Sugerować, iż posiłki są duże poprzez zastosowanie małych naczyń – stosowanie małych talerzy, kubków przy ograniczaniu spożycia energii ma szczególnie znaczenie gdy przy stole siedzi kilka osób. Dziecko widząc na talerzu „dużą ilość” pokarmu zapełniającego jego mały talerzyk nie czuje się pokrzywdzone.

Odsuwać jedzenie na późniejszą porę – wskazanie na inne niż jedzenie w nieplanowanym czasie zajęcia: zabawa, wizyta u kolegi, przesunięcie w czasie spożywania posiłku pozwoli dotrwać do posiłku planowanego. Pamiętajmy by dziecko nie spożywało nieplanowanych posiłków w czasie podróży czy wycieczki. Przekąski, pojadanie jest dzisiaj łatwą formą dostarczania organizmowi dodatkowej ilości energii z niewielkim wpływem na wywołanie sytości. Ludzie z tendencją do otyłości w większości preferują smak słodki. Dotyczy to produktów zawierających „cukier smakowy”: słodkie owoce, cukierki, ciastka oraz produktów zawierających cukier zmieszany z tłuszczem: lody, batony, kremy, czekolada, ciężkie ciasta. Przebywanie poza domem, wyjście spod kontroli rodziców nie może być pretekstem odejścia od stosowania zasad.

Nie jeść w czasie wykonywania innych czynności: oglądania telewizji, czytania, słuchania muzyki. Telewizja wymusza bierność fizyczną, a poprzez reklamy zachęca do jedzenia często agresywną i krzykliwą perswazją. Motyw jedzenia jest stale obecny w reklamach telewizyjnych, a 85% reklamy to słodkie napoje i wysokokaloryczne słodycze. W czasie czytania, oglądania filmu jedzenie staje się czynnością odruchową. Dziecko spożywa duże ilości pożywienia w sposób nieświadomy, nie rejestrując pojawiającego się czucia sytości, które należałoby aktywować poprzez wypełnianie żołądka wodą lub ubogo energetycznymi produktami o dużej objętości.

Spożywanie takiej samej ilości energii rozkładać na większą liczbę posiłków. Większą skłonność do tycia wykazują bowiem tzw. posiłkowcy – osoby spożywające w ciągu dnia 1-2 duże posiłki niż „pojadacze”, którzy taką samą ilość pokarmu przyjmują w 4-6 posiłkach. Przeprowadzone w Polsce badania wykazały, iż 2/3 otyłych chłopców spożywało 3 posiłki, a 36% 4-5. W grupie kontrolnej 3 posiłki spożywało 20% badanych, a 80% 4-5 posiłków . Przy zaleceniach zmiany częstości przyjmowania posiłków należy zwrócić uwagę by nie wiązało się to ze zwiększeniem ilości pożywienia. By wcześniejszy „posiłkowiec” nie stał się „dojadaczem”. Zdarza się bowiem, iż polecenie „zwiększyć częstość spożywania posiłków” pacjent realizuje dokładając do trzech spożywanych posiłków następne dwa z dodatkową ilością jedzenia.

Pilnować rozkładu posiłków – otyłe dzieci często podjadają między posiłkami lub nawet jedzą prawie bez przerwy, nie rozpoznając sygnałów regulujących apetyt, mogą nigdy nie odczuwać głodu czy sytości.

Odróżniać wysokokaloryczne tłuste produkty i potrawy od niskokalorycznych. Właściwy dobór produktów powinien być dokonywany już w sklepie. Należy odczytywać z etykietek produktów spożywczych zawartość tłuszczu i kaloryczność i kupować produkty o mniejszej ich zawartości. Trzeba przy tym odróżniać produkt niskokaloryczny od produktu dostarczającego „przy racjonalnym stosowaniu” niewielkiej ilości energii. Przykładem może być chleb „chrupki”, którego nie można zaliczyć do produktów niskokalorycznych (około 400 kcal/100 g). Umiejętne podanie takiego pieczywa prowadzi jednak do obniżenia wartości kalorycznej posiłku lub całodziennej diety. (Wskazywanie produktów dozwolonych i niewskazanych do spożywania przez osoby z nadwagą i otyłością jest zagadnieniem wymagającym obszerniejszego omówienia i tę wiedzę należałoby jednak uzyskać w poradni dietetycznej).

Przyjąć założenie, iż część nie zjedzonego dania można pozostawić na talerzu. Założenie trudne do realizacji, gdyż u otyłych zmniejszenie łaknienia występuje o wiele później niż obniżenie masy. Pozostawienie części nie zjedzonego dania na talerzu w wielu kręgach utożsamiane jest z brakiem ogłady towarzyskiej, co również może ograniczać ten sposób zmniejszania spożycia. W czasie przebywania dzieci na obozach, koloniach zalecenie „zostawiać część dania na talerzu” można realizować poprzez np. wydzielenie części śniadania z przeznaczeniem na II śniadanie, posiłek do zabrania na plażę lub na wycieczkę.

Unikać stosowania żywności jako nagrody lub wyrazu miłości – dając dziecku czekoladki w prezencie możemy podświadomie wymusić zjedzenie ich przez dziecko „w podziękowaniu” nawet gdy nie będzie miało na to prawdziwej ochoty.

Przestrzeganie powyższych zasad pomoże z pewnością u części dzieci względnie łatwo zlikwidować nadwagę często nawet bez specjalistycznej porady.

W trudniejszych przypadkach wskazana będzie wizyta w poradni dietetycznej. Niezależnie od przyczyn otyłości jej leczenie wymaga znacznych i trwałych zmian stylu życia. Podświadomy pęd do jedzenia osób, które nieco schudły jest ważnym czynnikiem determinującym sposób postępowania. Wymuszane poprzez odpowiedni dobór produktów obniżenie wartości energetycznej diety winno być zintegrowane z zaleceniami zmian sposobu przygotowywania i pobierania pokarmów. Efektem takiego postępowania będą zmiany wskaźników nadwagi, które można obserwować już w bardzo wczesnym okresie stosowania zaleceń . Należy również pamiętać, że im młodsze dzieci, tym ich wpływ na przestrzeganie zaleceń jest mniejszy i wymaga wsparcia rodziny. Szczególną czujność należy zachować w trudnych, dla prowadzącego redukcję masy ciała dziecka, okresach wywołanych stresem i niepowodzeniami w szkole, które wywołują często chęć jedzenia, głównie słodyczy.

Rodzice powinni być świadomi, że dużym osiągnięciem jest już zahamowanie przyrostu masy ciała dziecka, gdyż przy wzroście długości następuje równocześnie obniżenie nadwagi. Postawienie łatwiejszego celu może być zachętą do podjęcia kuracji. Cele wyznaczamy stopniowo i realistycznie metodą małych kroczków. Zakładamy powolne, ale stałe tracenie na wadze, a nie natychmiastową utratę kilku kilogramów.

Niezwykle istotnym elementem postępowania jest właściwe, systematyczne kontrolowanie przestrzegania zaleceń. Pomaga w tym prowadzenie przez dzieci (przy pomocy rodziców) notatek dziennego spożycia – ilości i kaloryczności – wg instrukcji i materiałów uzyskanych w poradni dietetycznej. Postępowanie dietetyczne prowadzące do redukcji masy ciała należy tak zaplanować i tak zestawić dietę, aby po zakończeniu odchudzania można byłoby stosować ją w profilaktyce. Profilaktyka jest sprawą bardzo ważną, bowiem zapobiega nie tylko wymienionym wcześniej powikłaniom otyłości ale również anoreksji, chorobie w którą wpadają często osoby tracące umiar w odchudzaniu. Odchudzają się aż do wyniszczenia organizmu. Anoreksja nervosa jest chorobą zaliczaną do zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów. Jest problemem nie tylko natury zdrowotnej, ale i psychologicznej, prowadzącym do autodestrukcji i często kończącym się śmiercią chorego. To zaburzenie łaknienia nie może być zwalczone tylko siłą woli pacjenta, ale wymaga specjalistycznej pomocy psychiatrycznej. Czy lepiej więc interweniować już na samym początku problemu korzystając z rad lekarza pediatry lub lekarza pierwszego kontaktu, czy też leczyć w poradni dietetycznej dziecko już otyłe, zagrożone dodatkowymi powikłaniami – wniosek wydaje się oczywisty.

Mgr inż. Stella Buczek ( dietetyk )

 

Realizacja: Dianthus
Facebook